סיכויי ההחלמה בסרטן קיבה
סרטן הקיבה היא מחלה שמשתנה לנגד עיניה של הרפואה: השינויים בתזונת האדם בעשורים האחרונים הביאו לשינוי משמעותי בסוג התאי של הסרטן ובמיקומו בקיבה. למרות זאת, סרטן הקיבה נותר כאחד מסוגי הסרטן הקשים ביותר, והוא מהווה את הסרטן ה-5 הקטלני ביותר בישראל. על אף נתון עגום זה, שכלול של שיטות טיפול מקובלות והכנסתן של שיטות טיפול חדשות בסרטן קיבה משפרות את סיכויי ההחלמה בשלבים מוקדמים של המחלה ותורמות להארכת תוחלת החיים בשלבים מאוחרים יותר של המחלה.
הבהרה: מדריך זה מתייחס רק לסרטן קיבה מסוג אדנוקרצינומה- סוג סרטן הקיבה הנפוץ ביותר שנמצא ב-90% מהחולים.
על סרטן קיבה מסוג GIST ניתן לקרוא בעמוד היעודי ל-GIST.
מתכננים את הטיפול בסרטן הקיבה
לפני שמחליטים על מסלול הטיפול בסרטן קיבה, יש לקבל תמונה מדויקת של מצב המחלה בגוף. בדיקת מצב סרטן הקיבה מתחילה בבדיקה גופנית כללית וממשיכה בדרך כלל בצילום CT של החזה, הבטן והאגן. ה-CT מאפשר לאתר התפשטות של המחלה לקשריות לימפה ולאיברים אחרים מלבד הקיבה. לעיתים קרובות, יוצע לחולים לבצע PET-CT. בדיקת הפט היא בדיקת CT מתוחכמת שיכולה לאתר גרורות של המחלה ביעילות רבה, אם כי לא מוחלטת.
בדיקה חשובה נוספת שלעיתים עושים בה שימוש לפני תחילת הטיפול בסרטן קיבה היא EUS (או אולטרה סאונד אנדוסקופי). במהלך הבדיקה מכניסים דרך הפה מתמר אולטרה סאונד זעיר לאזור הקיבה כדי למפות בדיוק את הגידול. בדיקת EUS בחולי סרטן קיבה חשובה במיוחד כדי להעריך את היכולת לנתח את הגידול במיקומו ובגודלו הנוכחי.
הגדרת המושג החלמה בסרטן הקיבה
סרטן היא מחלה שקשה להגדיר בה החלמה מכיוון שהיא יכולה לחזור גם לאחר מספר שנים ללא תסמינים. ככלל, נהוג לעקוב אחרי חולי סרטן 5 שנים מרגע האבחון שכן מרבית התמותה מתרחשת ב-5 השנים הראשונות. כלומר, חולה ששרד 5 שנים מרגע האבחון, לא סביר שימות מסרטן קיבה.
ניתוח: הדרך הטובה ביותר להשיג החלמה בסרטן קיבה
בין 68% ל-93% מהחולים המתאימים שעברו ניתוח להסרת הגידול בקיבה שרדו 5 שנים מהניתוח. מחקרים הוכיחו שניתוח להסרת הגידול בקיבה הוא הטיפול הטוב ביותר להשגת השרדות ארוכת טווח והחלמה בסרטן קיבה. עובדה זו נכונה במיוחד עבור חולים שמבצעים במקביל לניתוח גם טיפול כימותרפי, או כימורדיותרפי, כלומר, טיפול שמשלב ניתוח, כימותרפיה והקרנות.
במהלך הניתוח מסירים חלק מהקיבה או את כולה, כתלות בגודל ובמיקום הגידול הסרטני. כמו כן, מסירים את קשריות הלימפה סביב הקיבה כדי לוודא שהמחלה לא התפשטה דרכן לאזורים אחרים בגוף.
טיפול משולב בכימותרפיה ובהקרנות לאחר הניתוח: יעילות משמעותית
כמעט תמיד, לאחר ביצוע הניתוח לסרטן קיבה יוצע לחולה לבצע גם טיפול כימותרפי או טיפול משולב בכימותרפי והקרנות. טיפולים אלה משפרים בדרך כלל את תוחלת החיים בסרטן קיבה ואת הסיכוי להשיג החלמה.
במחקר הגדול ביותר שנעשה בעניין זה, מחקר Intergroup 0116, נמצא שחולי סרטן קיבה שעברו ניתוח ולאחריו טיפול משולב בכימותרפיה והקרנות הראו אחוזי החלמה טובים יותר לעומת חולים שלא קיבלו טיפול זה. למעשה, 43% מהחולים שעברו טיפול משולב שרדו למשך 5 שנים לפחות ממועד האבחנה לעומת 28% מהחולים שלא עברו את הטיפול המשולב והסתפקו במעקב בלבד.
יתרונות הטיפול הכימותרפי המקדים בחולים שמיועדים לניתוח
במחקר הגדול ביותר שנעשה בתחום, מחקר ה-MAGIC הבריטי, נמצא שחולי סרטן קיבה שמתאימים לניתוח יכולים להפיק תועלת משמעותית מקבלת טיפול כימותרפי עוד לפני הניתוח. הטיפול, הידוע כטיפול נאו-אדג'ובנטי, יכול לשפר את יעילות הניתוח להסרת הגידול ואת סיכויי ההחלמה בחולי סרטן קיבה. במחקר המג'יק, נמצא שב-79% מהחולים שקיבלו כימותרפיה לפני הניתוח הניתוח יכול היה לאפשר את החלמתם מהמחלה. זאת לעומת 70% בלבד מהחולים שביצעו ניתוח מבלי לעבור טיפול כימותרפי מקדים.
מדוע לא ניתן לנתח את כל חולי סרטן הקיבה?
למרות העובדה שניתוח מאפשר את סיכויי ההחלמה הטובים ביותר מסרטן קיבה, לא את כל חולי סרטן הקיבה ניתן לנתח. כאשר המחלה התקדמה והיא אינה מבודדת לקיבה בלבד, הניתוח לא יהיה יעיל. הסיבה לכך היא שגם אם בניתוח יסירו את הגידול מתוך הקיבה, תאים ממנו כבר התפשטו לאיברים אחרים וימשיכו לגרום לנזק לחולה. לכן, חולי סרטן קיבה שאובחנו בשלב בו המחלה חרגה מהקיבה או שלחה גרורות לאזורים רחוקים בגוף, לא יוכלו להיות מנותחים במועד האבחנה. למרבה הצער, בעולם המערבי, רק כ-15% מהחולים מאובחנים בשלב ראשוני של המחלה שיכול לאפשר טיפול ניתוחי ביעילות גבוהה.
טיפולים חדשניים בסרטן קיבה יכולים לאפשר ניתוחים בחולים נוספים
מכיוון שניתוח מאפשר את סיכויי ההחלמה הטובים ביותר לחולי סרטן קיבה, קיים מאמץ רב לאפשר לחולי סרטן קיבה רבים יותר לבצע ניתוח. חולים שבמועד אבחנתם המחלה חרגה מהקיבה, אך עדיין לא שלחה גרורות לאיברים מרוחקים, יכולים לקבל טיפול ראשוני שישפר את סיכויהם להתאים לניתוח. טיפול זה, שמורכב לרוב מטיפול כימותרפי, קרוי גם הוא טיפול נאו-אדג'ובנטי והעדויות המחקריות בנוגע אליו חלוקות. לאחר מספר סבבים של טיפול כימותרפי, יוכלו חולי סרטן הקיבה לעבור הערכה מחודשת לקראת ניתוח. אם הגידול הגיב היטב לטיפול הכימותרפי, יוכלו חולים אלה לעמוד בתנאים לסרטן קיבה.
כימותרפיה היא טיפול יעיל בסרטן קיבה מתקדם
מטרות הטיפול בחולי סרטן קיבה מתקדם שונות ממטרות הטיפול בחולי סרטן קיבה שמיועדים לניתוח. בסרטן קיבה מתקדם או גרורתי, מטרות הטיפול העיקריות הן להקל על התסמינים, לשפר את איכות החיים ולהאריך את תוחלת החיים. למרות שסרטן קיבה מתקדם וגרורתי היא מחלה קשה ביותר, טיפול כימותרפי הוכיח יכולת להאריך משמעותית את תוחלת החיים של חולים אלה. למעשה, טיפול כימותרפי יכול להאריך את תוחלת החיים הממוצעת בחולי סרטן קיבה גרורתי מ-4.3 חודשים בממוצע ל-11 חודשים בממוצע.
תרופות ביולוגיות לטיפול בסרטן קיבה גרורתי
במקביל לכימותרפיה לטיפול בסרטן קיבה גרורתי, קיימת הסכמה רחבה ליעילות הטיפול הביולוגי הרצפטין בחולים מסוימים. הרצפטין (או: Trastuzumab) פועל נגד החלבון HER2, שמשחק חלק חשוב בהתפתחות מספר סרטנים. התרופה ידועה בעיקר עקב היעילות שלה בסרטן שד.
עם זאת, גם חלק מחולי סרטן הקיבה מבטאים את החלבון HER2 בתאי הגידול שלהם. חולים אלה יכולים לזכות לתועלת משמעותית מהטיפול בהרצפטין. לכן, מומלץ על ידי גופים קליניים לכל חולי סרטן הקיבה במצב מתקדם שיכולים להתאים לטיפול לבצע בדיקה לאיתור HER2 בתאי הגידול שלהם. עבור חולים במצב תפקודי טוב שתמצא להם רמת ביטוי גבוהה של HER2, המדינה תוכל לשאת בעלות הטיפול במסגרת סל הבריאות. התרופה הרצפטין ממומנת על ידי סל הבריאות עבור חולי סרטן קיבה גרורתי כבר בקו טיפול ראשון, בשילוב כימותרפיה.
הטיפול האימונותרפי בסרטן קיבה גרורתי
מחקר חדש שהוצג באמצע שנת 2018 (מחקר KEYNOTE-61) הצביע על היעילות של התרופה האימונותרפית המפורסמת קיטרודה (Keytruda או Pembrolizumab) בחולי סרטן קיבה גרורתי. קיטרודה פועלת על ידי הפעלת מערכת החיסון הטבעית של הגוף נגד הגידול. היא עושה זאת על ידי פגיעה בחלבון PDL-1 שמתבטא בחלק מהתאים הגידוליים אצל החולים. לכן, חולים בעלי ביטוי PDL-1 גבוה יפיקו תועלת מרבית מהטיפול לעומת חולים שלהם אין חלבון זה.
במחקר, השוו את ההשרדות של חולי סרטן קיבה גרורתי שקיבלו טיפול בכימותרפיה מקובלת (טקסול או Paclitaxel) לעומת הטיפול בתרופה האימונתרפית קיטרודה. החוקרים מצאו שחולים שלהם רמת ה-PDL-1 הייתה גבוה מ-1%, הפיקו תועלת מהקיטרודה בהשרדות ל-12 ול-18 חודשים לעומת הטיפול בכימותרפיה. כ-40% מחולים אלה שרדו 12 חודשים ממועד תחילת הטיפול לעומת כ-27% מהחולים שטופלו בטיפול הכימותרפי המקובל.
חשוב להדגיש שגם הבדיקה לאיתור רמות ה-PDL-1 וגם הטיפול בקיטרודה עבור חולי סרטן קיבה טרם מסובסדים על ידי המדינה במסגרת סל הבריאות, למרות שהם מאושרים כבטוחים וכיעילים על ידי ה-FDA לקווי טיפול מאוחרים בסרטן קיבה גרורתי.
בדיקות מתקדמות להתאמת טיפול חדשני בסרטן קיבה גרורתי
בנוסף לבדיקה לרמות ה-PDL-1 עצמן ברמות הגידול, ניתן לבצע 2 בדיקות נוספות להתאמת הטיפול האימונותרפי בחולי סרטן קיבה גרורתי. הבדיקה הראשונה שניתן לבצע היא בדיקה לוירוס ה-EBV, שנמצא בכ-5% מחולי סרטן הקיבה. וירוס ה-EBV יכול לגרום לסרטן קיבה בעל מאפיינים יחודיים, שיהפכו אותו ליותר פגיע לטיפולים אימונותרפיים.
תכונה נוספת שיכולה להפוך את סרטן הקיבה לפגיע לטיפול אימונותרפי היא בעיה במנגנון ה-MMR-שמתקן פגעים ב-DNA שיכולים לגרום לסרטן קיבה. חולים שלהם פגם במנגנון זה יכולים להיות מועמדים טובים לטיפול אימונותרפי. ההערכות הן שכ-10% מחולי סרטן הקיבה הגרורתי חיוביים ל-MMR.
סיכום - סיכויי החלמה בסרטן הקיבה
סרטן הקיבה הוא מחלה ממאירה ואלימה. במיעוט המקרים המחלה מתגלה בשלבים הראשונים, בהם ניתן לבצע ניתוח שיכול לאפשר החלמה מהמחלה, במיוחד בשילוב עם טיפול כימותרפי וטיפול בהקרנות. חולים שמתאימים לניתוח להסרת סרטן קיבה יכולים להרוויח מטיפול כימותרפי עוד לפני הניתוח כדי לשפר את תוצאותיו (טיפול נאו-אדג'ובנטי). רבים מחולים אלה ישרדו 5 שנים ויותר לאחר האבחנה. חולים עם סרטן קיבה מתקדם ללא גרורות יכולים לבצע טיפול במטרה להקטין את הגידול ולאפשר להם לעבור ניתוח שיאפשר החלמה. גם חולים אלה יזדקקו לטיפול בכימותרפיה ולעיתים בהקרנות לאחר הניתוח.
חולי סרטן קיבה גרורתי לא יתאימו לניתוח אך יוכלו להפיק תועלת מטיפול כימותרפי שיאט את התקדמות המחלה. לחולים מומלץ לבצע בדיקה ל-HER2 לצורך התאמת טיפול בתרופה הביולוגית הרצפטין, שממומנת על ידי המדינה.
כמו כן, חולים יכולים לבצע בדיקות לרמות ה-PDL-1 על מנת לשפר את יכולתם להעריך את יעילות הטיפול בקיטרודה עבורם.
גם בדיקות מתקדמות אחרות, כגון בדיקה לגילוי הוירוס EBV או פגם במנגנון ה-MMR יכולים לסייע להעריך את התגובה הצפויה לטיפול אימונותרפי מתקדם וניסיוני.
